Grundversicherung 2027: was sie zahlt und was nicht

Die Leistungen der Grundversicherung sind bei allen Krankenkassen gesetzlich identisch. Gedeckt sind Untersuchung, Behandlung und Pflege bei Krankheit, ambulant wie stationär, sofern sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Unterschiedlich ist nur der Preis, der dafür bezahlt werden muss: die Prämie, die Kostenbeteiligung und die Regeln des gewählten Modells.

Das Wichtigste in Kürze

• Der Leistungskatalog ist für alle Versicherer identisch.
• Vergütet wird nur, was zugelassene Leistungserbringer erbringen.
• Zahnbehandlungen sind nur in engen Ausnahmefällen gedeckt.
• Im Ausland leistet die Grundversicherung nur in begrenzten Fällen.

Was zahlt die Grundversicherung?

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für Untersuchung, Behandlung und Pflege bei Krankheit, ambulant wie stationär. Dazu kommen Leistungen bei Mutterschaft und, sofern keine Unfallversicherung greift, bei Unfall. Dies gilt für jede Krankenkasse in der Schweiz gleich.

Entscheidend ist der Massstab, an dem jede einzelne Leistung gemessen wird. Sie muss wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Diese drei Kriterien sind der Grund, warum gewisse Behandlungen nicht vergütet werden.

Die drei Begriffe bedeuten Verschiedenes, und jeder für sich kann eine Leistung aus dem Katalog halten. Wirksam heisst, dass der Nutzen nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen ist. Eine Behandlung, die Patientinnen hilft, aber deren Wirkung sich nicht belegen lässt, erfüllt das Kriterium nicht. Zweckmässig heisst, dass die Leistung für das Behandlungsziel geeignet und angemessen ist. Eine wirksame Behandlung kann im konkreten Fall trotzdem unzweckmässig sein. Wirtschaftlich heisst, dass bei gleichem Nutzen die kostengünstigere Lösung gewählt wird.

Über die Aufnahme in den Katalog entscheidet das Eidgenössische Departement des Innern auf Antrag und nach Anhörung der zuständigen Kommissionen, nicht die einzelne Kasse. Das erklärt, warum eine Kasse eine Leistung nicht aus Kulanz übernehmen kann und warum sich Entscheide nicht durch einen Kassenwechsel ändern lassen. Es erklärt auch, warum der Katalog sich laufend ändert: Er wird fortgeschrieben, meist auf den 1. Januar und den 1. Juli.

Ein zweiter Filter ist ebenso wichtig: Vergütet wird nur, was von zugelassenen Leistungserbringern erbracht wird. Wer eine Behandlung bei einer nicht zugelassenen Person in Anspruch nimmt, hat auch dann keinen Anspruch, wenn die Behandlung selbst zum Katalog gehören würde.

Was ist gedeckt, was nicht?

Die Grenze verläuft nicht zwischen wichtig und unwichtig, sondern zwischen Pflichtleistung und Nicht-Pflichtleistung.

Zwei Punkte werden regelmässig verwechselt. Erstens ist die freie Spitalwahl in der Grundversicherung bereits enthalten, aber begrenzt: Sie wählen unter den Listenspitälern, und ausserkantonal wird nach dem Tarif Ihres Wohnkantons vergütet. Zweitens gilt für zugelassene Leistungserbringer der Tarifschutz: Für Pflichtleistungen dürfen sie Ihnen nichts über den Tarif hinaus in Rechnung stellen.

Zahnarzt, Brille, Psychotherapie, Akupunktur: was gedeckt ist

Die Übersicht oben ordnet die Kategorien. Gefragt wird aber nach dem Einzelnen, und dort sind die Antworten differenziert.

Zahlt die Krankenkasse den Zahnarzt?

Grundsätzlich nein. Karies, Dentalhygiene und Zahnspangen sind keine Pflichtleistungen. Gedeckt sind Zahnbehandlungen nur bei einer schweren, nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems, bei einer schweren Allgemeinerkrankung, deren Behandlung sie erfordert, und subsidiär bei einem Unfall ohne andere Deckung.

Welche Krankheiten das sind, zählen die Artikel 17 bis 19 der Krankenpflege-Leistungsverordnung abschliessend auf. Was dort nicht steht, zahlen Sie selbst, auch wenn die Behandlung medizinisch sinnvoll ist.

Zahlt die Krankenkasse eine Brille?

Bei Kindern ja, bei Erwachsenen fast nie. Bis zum vollendeten 18. Altersjahr besteht ein Beitrag von CHF 180.00 pro Jahr an Brillengläser und Kontaktlinsen, auf augenärztliche Verordnung. Diesen Jahresbeitrag gibt es für Erwachsene nicht.

Höhere Beiträge sind unabhängig vom Alter möglich, aber nur bei bestimmten Erkrankungen des Auges, etwa nach einer Operation oder bei einer krankheitsbedingten Änderung der Brechkraft. Die Fassung zahlen Sie in jedem Fall selbst, auch beim Kind.

Zahlt die Krankenkasse eine Psychotherapie?

Ja, sofern eine dazu berechtigte Ärztin oder ein Arzt sie anordnet. Seit dem 1. Juli 2022 gilt das Anordnungsmodell: Zugelassene psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten rechnen selbständig über die Grundversicherung ab. Ohne diese Anordnung bleibt die Behandlung Privatsache, und die Rechnung tragen Sie vollständig selbst.

Zahlt die Krankenkasse Akupunktur?

Ja, wenn eine Ärztin oder ein Arzt sie durchführt. Massgebend ist nicht die Methode, sondern die Person: Ärztliche komplementärmedizinische Leistungen darf nur abrechnen, wer einen Facharzttitel und eine komplementärmedizinische Weiterbildung hat.

Eine Behandlung bei einer Therapeutin ohne diese Qualifikation ist keine Pflichtleistung, sondern Sache einer Zusatzversicherung.

Grundversicherung im Ausland: die Europäische Krankenversicherungskarte und ihre Grenzen

Ausserhalb der EU und der EFTA zahlt die Grundversicherung höchstens das Doppelte dessen, was die gleiche Behandlung in der Schweiz gekostet hätte, und auch das nur im Notfall. In Ländern mit hohem Preisniveau ist das die Zahl, auf die es ankommt.

Dahinter steht das Territorialitätsprinzip: Vergütet wird, was in der Schweiz erbracht wird. Alles andere ist Ausnahme.

In der EU, der EFTA und im Vereinigten Königreich greift die Europäische Krankenversicherungskarte. Sie steht auf der Rückseite Ihrer Versichertenkarte und muss nicht bestellt werden. Damit erhalten Sie die Sachleistungen, die für die Art der Leistung und die voraussichtliche Aufenthaltsdauer medizinisch notwendig sind. Behandelt werden Sie zu den Bedingungen des Gastlandes.

Ausserhalb dieses Raums bleibt der Rest bei Ihnen. Wo eine Behandlung ein Vielfaches des Schweizer Tarifs kostet, deckt die doppelte Schweizer Vergütung nur einen Bruchteil, und bei einem stationären Aufenthalt sind das schnell fünfstellige Beträge.

Für die Reiseplanung heisst das: Innerhalb Europas genügt die Versichertenkarte. Ausserhalb ist eine Reisedeckung keine Bequemlichkeit, sondern die eigentliche Absicherung, und sie sollte den Rücktransport enthalten, den die Grundversicherung nicht kennt.

Was Sie selbst tragen

Gedeckt heisst nicht kostenlos. Von jeder vergüteten Leistung tragen Sie zuerst die Franchise, danach einen Selbstbehalt von 10 Prozent bis zum jährlichen Höchstbetrag, und bei einem stationären Aufenthalt zusätzlich den Spitalbeitrag. Bei Arzneimitteln gilt seit dem 1. Januar 2024 eine Ausnahme: Auf einem Originalpräparat, für das ein wirkstoffgleiches Generikum deutlich günstiger verfügbar ist, beträgt der Selbstbehalt 40 statt 10 Prozent. Sprechen medizinische Gründe für das Originalpräparat, bleibt es bei 10 Prozent.

Bei Erwachsenen setzt sich der Betrag aus der ordentlichen Franchise von CHF 300.00 und dem maximalen Selbstbehalt von CHF 700.00 zusammen. Für Kinder wird keine ordentliche Franchise erhoben, der Selbstbehalt ist bei CHF 350.00 gedeckelt. Der Spitalbeitrag von CHF 15.00 pro Tag ist nicht enthalten, Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung sind davon befreit. Wer eine höhere Wahlfranchise wählt, verschiebt den Höchstbetrag entsprechend nach oben.

Quellen: Art. 64 KVG (SR 832.10) und Art. 103 f. KVV (SR 832.102), Stand 27.08.2026.

Nach oben ist die Kostenbeteiligung begrenzt. Bei ordentlicher Franchise tragen Erwachsene höchstens CHF 1'000.00 pro Jahr, nämlich CHF 300.00 Franchise und CHF 700.00 Selbstbehalt. Bei Kindern sind es höchstens CHF 350.00, weil für sie keine ordentliche Franchise erhoben wird. Der Spitalbeitrag zählt nicht in diesen Deckel hinein.

Ein Rechenbeispiel macht das greifbar. Angenommen, Sie haben die ordentliche Franchise von CHF 300.00 und im Lauf des Jahres fallen ambulante Behandlungskosten von CHF 1'000.00 an. Davon tragen Sie die ersten CHF 300.00 vollständig, dazu 10 Prozent der restlichen CHF 700.00, also CHF 70.00. Ihre Kostenbeteiligung beträgt damit CHF 370.00, und die Kasse übernimmt CHF 630.00. So durchgerechnet zeigt sich, dass «gedeckt» und «kostenlos» zwei verschiedene Dinge sind.

Der Spitalbeitrag und die zugelassenen Leistungserbringer

Beim stationären Aufenthalt kommt der Spitalbeitrag dazu. Er beträgt CHF 15.00 pro Tag, wird aber für den Austrittstag und für Urlaubstage nicht erhoben. Kinder, junge Erwachsene in Ausbildung sowie Frauen mit der Befreiung bei Mutterschaft zahlen ihn nicht. Anders als Franchise und Selbstbehalt kennt der Spitalbeitrag keinen Jahreshöchstbetrag, weil er sich nach der Aufenthaltsdauer richtet.

Vergütet wird zudem nur, was von zugelassenen Leistungserbringern erbracht wird. Zulassung heisst, dass die Person oder die Einrichtung die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt und zur Tätigkeit zulasten der Grundversicherung berechtigt ist. Wer eine Behandlung bei einer nicht zugelassenen Person in Anspruch nimmt, trägt die Kosten selbst, und daran ändert sich nichts, wenn die Behandlung inhaltlich zum Katalog gehören würde.

Massgebend für die Zuordnung zu einem Kalenderjahr ist das Behandlungsdatum, nicht das Rechnungsdatum. Eine Behandlung im Dezember zählt also zum alten Jahr, auch wenn die Rechnung erst im Februar eintrifft. Wer die Franchise wechselt oder die Kasse wechselt, hat diesen Punkt zu beachten, weil er über die Zuordnung entscheidet.

Weil der Katalog überall identisch ist, bleibt die Prämie die einzige Grösse, über die sich Kassen unterscheiden lassen.

Warum der Katalog für alle gleich ist

Dass der Leistungskatalog überall identisch ist, ist kein Zufall, denn die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist als Sozialversicherung aufgesetzt. Weil jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz versichert sein muss und jede Kasse jede Person aufnehmen muss, kann der Wettbewerb nicht über den Leistungsumfang laufen. Er läuft über Prämie, Service und die Regeln des gewählten Modells.

Daraus erklärt sich auch der Tarifschutz. Zugelassene Leistungserbringer dürfen für Pflichtleistungen keine weitergehenden Vergütungen berechnen. Die Rechnung, die bei Ihnen ankommt, ist damit nach oben gedeckelt, unabhängig davon, bei welcher Kasse Sie sind und welchen Arzt Sie wählen.

Für Leistungen ausserhalb des Katalogs gilt das nicht. Dort besteht Vertragsfreiheit, und der Preis ist zu vereinbaren. Wer eine Behandlung wünscht, die nicht zum Katalog gehört, sollte die Kostenfolge deshalb vor der Behandlung schriftlich klären.

Warum eine günstigere Kasse nicht weniger leistet

Die Sorge, dass eine günstigere Kasse weniger leistet, ist der häufigste Grund, weshalb ein Wechsel unterlassen wird. Sie ist jedoch unbegründet. Der Leistungskatalog ist gesetzlich festgelegt und für alle Versicherer identisch. Eine Kasse kann nicht entscheiden, eine Pflichtleistung nicht zu vergüten, und sie kann auch keine zusätzliche Pflichtleistung anbieten, um sich abzuheben.

Wie weit die Preise bei identischem Anspruch auseinanderliegen, zeigt unsere Auswertung des BAG-Prämiendatensatzes 2026. Für die identische Konfiguration im Kanton Zürich, also Prämienregion 1, Erwachsene ab 26, Hausarztmodell und Franchise CHF 300, verlangt die günstigste der 25 ausgewerteten Kassen CHF 522.80 pro Monat, die teuerste CHF 639.30. Das ist ein Unterschied von CHF 1'398.00 pro Jahr für einen gesetzlich identischen Leistungskatalog.

Was Kassen tatsächlich unterscheidet, sind drei andere Dinge: die Prämie, die sich aus der Kalkulation und dem Versichertenbestand ergibt. Dazu kommen der Service, also Erreichbarkeit und Abwicklungsdauer, und die Regeln des gewählten Versicherungsmodells, etwa die Arztliste im Hausarztmodell. Der Anspruch auf medizinisch notwendige Behandlung gehört nicht dazu.

Daher sollten beim Vergleich nicht Leistungen analysiert werden, sondern Konfigurationen: gleiche Franchise, gleiches Modell, gleiche Unfalldeckung. Erst dann wird ersichtlich, wie hoch der Preisunterschied zwischen den Kassen ist.

Sonderfälle, in denen der Katalog anders greift

Sechs Konstellationen weichen vom Normalfall ab.

Behandlung im Ausland. Die Grundversicherung greift nur in begrenzten Fällen, namentlich im Notfall und in besonderen Konstellationen. Der Umfang hängt von der Abkommenslage mit dem betreffenden Land ab. Für Ferien ausserhalb Europas und für längere Aufenthalte ist deshalb eine eigene Deckung zu prüfen, etwa über eine Reiseversicherung oder eine Zusatzversicherung mit Auslandsdeckung.

Ausserkantonale Wahlbehandlung. Sie wählen unter den Listenspitälern. Bei einer Wahlbehandlung ausserhalb des Wohnkantons wird nach dem Tarif Ihres Wohnkantons vergütet, und eine allfällige Differenz tragen Sie selbst.

Zahnbehandlung. Sie ist nur in engen Ausnahmefällen gedeckt, die in der Krankenpflege-Leistungsverordnung abschliessend umschrieben sind. Die gewöhnliche Kontrolle und Behandlung gehören nicht dazu. Abschliessend heisst hier, dass die Aufzählung vollständig ist. Für die Zahnpflege beispielsweise ist deshalb entweder eine Zusatzversicherung nötig oder die Bereitschaft, die Kosten selbst zu tragen.

Arzneimittel ausserhalb der Spezialitätenliste. Vergütet werden die Mittel der Spezialitätenliste. Eine Vergütung im Einzelfall ist möglich, aber nur unter engen Voraussetzungen. Das ist der Weg, über den ein nicht gelistetes Medikament ausnahmsweise doch übernommen wird, etwa wenn keine gelistete Alternative besteht und ein grosser therapeutischer Nutzen erwartet wird. Der Entscheid liegt beim Versicherer nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt, nicht bei der behandelnden Ärztin, und er gilt nur für den einzelnen Fall. Ein positiver Entscheid für eine andere Person begründet deshalb keinen Anspruch.

Geburtsgebrechen. Bis zum vollendeten 20. Altersjahr trägt die Invalidenversicherung die Kosten anerkannter Geburtsgebrechen, danach die Grundversicherung.

Mutterschaft. Die besonderen Mutterschaftsleistungen sind vergütet und von der Kostenbeteiligung befreit. Für allgemeine Krankheitsleistungen gilt die Befreiung von der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Geburt.

Was beim Leistungskatalog nicht verwechselt werden sollte

Gedeckt ist nicht kostenlos. Der Katalog sagt, was vergütet wird. Was Sie davon selbst tragen, entscheiden Franchise, Selbstbehalt und Spitalbeitrag.

Wahlfreiheit unter Listenspitälern ist nicht freie Spitalwahl. Die Grundversicherung deckt die allgemeine Abteilung eines Listenspitals. Privatkliniken, die halbprivate oder private Abteilung und die erweiterte Arztwahl im Spital gehören zur Zusatzversicherung.

Tarifschutz heisst nicht, dass alles inbegriffen ist. Für Pflichtleistungen dürfen zugelassene Leistungserbringer nichts über den Tarif hinaus verrechnen. Für Leistungen ausserhalb des Katalogs gilt das nicht, und diese sind vorher zu vereinbaren.

Unsere Einschätzung: Leistung und Prämie der Grundversicherung sollte nicht verwechselt werden. Wer glaubt, mit einer teureren Kasse besser versorgt zu sein, bezahlt für etwas, das er ohnehin hat. Wer Komfort und freie Arztwahl im Spital möchte, braucht dafür eine Zusatzversicherung und nicht eine teurere Grundversicherung.

FAQ zu den Leistungen der Grundversicherung

Sind die Leistungen bei allen Krankenkassen gleich?

Ja. Der Leistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist gesetzlich festgelegt und für alle Versicherer identisch. Eine Kasse kann weder eine Pflichtleistung streichen noch eine zusätzliche anbieten. Unterschiedlich sind die Prämie, der Service und die Regeln des gewählten Versicherungsmodells.

Was bedeuten die WZW-Kriterien?

Wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. Jede Leistung der Grundversicherung muss diese drei Voraussetzungen erfüllen, und die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Deshalb wird nicht jede angebotene Behandlung vergütet, auch wenn sie medizinisch sinnvoll erscheint. Über die Aufnahme in den Katalog entscheidet das Eidgenössische Departement des Innern nach Anhörung der zuständigen Kommissionen.

Zahnarzt und Krankenkasse: Was ist gedeckt?

Nur in engen Ausnahmefällen, die in der Krankenpflege-Leistungsverordnung abschliessend umschrieben sind. Die normale zahnärztliche Behandlung und Kontrolle gehören nicht dazu. Wer hier Deckung wünscht, braucht eine Zusatzversicherung. Deren Aufnahme setzt eine Gesundheitsprüfung voraus und kann mit einem Vorbehalt verbunden sein.

Krankenkasse im Ausland: Was gilt?

Die Grundversicherung greift im Ausland nur begrenzt, namentlich bei Notfällen und in besonderen Konstellationen. Der Umfang hängt von der Abkommenslage mit dem betreffenden Land ab. Für längere Aufenthalte und für Reisen ausserhalb Europas ist eine separate Deckung zu prüfen, etwa über eine Reiseversicherung oder eine Zusatzversicherung mit Auslandsdeckung.

Kann ich das Spital frei wählen?

Innerhalb der Spitalliste ja. Sie wählen unter den Listenspitälern. Bei einem ausserkantonalen Spital wird nach dem Tarif Ihres Wohnkantons vergütet; eine allfällige Differenz tragen Sie selbst. Bei medizinischer Notwendigkeit gilt diese Einschränkung nicht. Die freie Arztwahl im Spital und Komfortleistungen gehören dagegen zur Zusatzversicherung.

Darf mir die Ärztin mehr verrechnen als den Tarif?

Für Pflichtleistungen nicht. Zugelassene Leistungserbringer unterstehen dem Tarifschutz und dürfen für Leistungen der Grundversicherung keine weitergehenden Vergütungen berechnen. Für Leistungen ausserhalb des Katalogs gilt das nicht, denn diese sind vorher zu vereinbaren. Lassen Sie sich solche Positionen deshalb vor der Behandlung schriftlich bestätigen.

Quellen

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), SR 832.10, Artikel 25, 25a, 27, 29, 31, 32, 33, 34, 41, 44 und 52: fedlex.admin.ch

Verordnung über die Krankenversicherung (KVV), SR 832.102, Artikel 36, 71a–71d, 103 und 104

Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), SR 832.112.31, Artikel 17–19a

Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG), SR 831.20, Artikel 13

Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), SR 832.112.31, Artikel 4b und 11b sowie Anhang 2 (Mittel- und Gegenständeliste, Position 25 Sehhilfen)

Verordnung (EG) 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, anwendbar über das Freizügigkeitsabkommen

Bundesamt für Gesundheit, «Leistungen im Ausland», «Neuregelung der psychologischen Psychotherapie ab 1. Juli 2022» und «Ärztliche Komplementärmedizin», abgerufen 31.08.2026: bag.admin.ch